(转载)病历造假骗取医保之江苏调查：抢手的病历

　　2010年11月26日 22:39华夏时

　　本报记者 陶盈舟 江苏报道

　　江苏，徐州，11月12日下午，坐在记者对面的张筠刚刚喝了一口茶，面前的手机便响了。张筠看了看，有些无奈地皱了皱眉：“希望这不会是又一个借病历的朋友。”结束通话，这位今年已经退休6年的张大妈告诉记者，从10月中旬至今，因为自己一份今年8月的胃溃疡住院病历，除了亲戚之外已经不下三个朋友打来电话希望“借用”——原因就是凭借这样的一份病历报告，每人每年至少可以在社保基金的账户中增加2000元的额外补助。现实生活中，没有哪个人会希望自己生病，但在这份2000元的补助面前，却有人选择了“主动生病”。在江苏省徐州市财贸医院，一位每周引领这些拿着病历前来申领这份报销额度的护士无意中向记者透露，如今假生病的人太多了，“很多20岁刚出头的年轻人就来申请糖尿病、高血压，明知道是假的，但他们都带着医院开具的诊断证明，你也没有办法不给他鉴定。”事实上，张筠身边的朋友对于“生病”的渴望，来自徐州市原本为了惠民推出的一个专项补助——在普通医保之外，罹患规定的门诊特定项目和门诊慢性(下称门特和门慢)病患者的专项报销额度。根据规定，江苏省徐州市所有享有职工保险的在职和离退休人员，患有规定的门诊特定项目和门诊慢性病，可以凭借自己的过往病史在指定医院的鉴定后每年获得1500到10000元不等的额外医保补助。在这份多达47个病种、三类慢性病和特定项目的审批表上，癌症患者放化疗、糖尿病、高血压、冠心病、支气管哮喘、消化性溃疡等众多患病率较高的病种全部位列其中，而张筠在8月患的恰恰是消化性溃疡。

　　住院带来的额外医保

　　但8月的徐州依然是难熬的炙热，对于张筠来说，那个月的10日注定是难忘的一天。在被胃痛煎熬了一周后，张筠终于忍不住在老伴的陪伴下走进了徐州市第一人民医院，没想到的是，原以为简单的胃病被医生诊断为重度胃溃疡，需要立刻住院治疗。这对于张筠来说，显然有些难以接受，“毕竟之前也花了大小几千块钱吃中药，结果居然一点效果都没有”，尽管如此，在老伴的坚持下她还是选择了住院，也就是这时，张筠第一次发现了医保的益处。“一个月后出院时，老伴结算时发现，累计12000元的手术住院治疗费用，我们只付了2400块钱。”张筠告诉记者，这大大超出了自己的预算，甚至是个惊喜。因为之前生病买药一直都是门诊自付，从没想到医保能够为她带来这么大的实惠。也因此，当同病房的病友告诉她，出院后凭借院方出具的诊断书、住院病历以及彩超图，可以申请办理门诊慢性病的补充医疗保险时，张筠记在了心里。在去徐州市社保处询问后，张筠发现原来自己罹患的消化性溃疡居然属于门诊慢性病中的第二类，只要申请成功，每年可以获得2000元的额外医保补助，这就意味着，住了一次院，12000元的住院费用，张筠最终只付了400元。所谓的门特门慢，是指符合住院条件，可以在门诊治疗且费用较高的疾病和项目，其中门诊慢性病包括了34种常见慢性病，在补助待遇上分为三类，一类、二类、三类的慢性病补助额度分别为2500、2000、1500元。而属于特定项目的恶性肿瘤放疗化疗一个统筹年度内单病种统筹基金最高的补助限额可达10000元。倘若同时患两种病以上，在单病种的基础上最高补助限额再增加3000元。更令张筠意外的是，除了门特和门慢之外，参保人员符合规定的门诊购药费用还可以享受普通门诊统筹的待遇。而且一经申请获批，终身有效，每年不需要复诊就可以持续领取这些钱。于是，在徐州市社保处领取了审批表后，张筠开始了补助申请的过程。凭借半年内的住院记录以及完善的诊断说明和彩超，从申请到补助发放，张筠只用了不到一个半月，用她的话来说，“这2000块钱就是从天而降的。”实际上，《华夏时报》记者从徐州市社保处了解到，像张筠这样短短一个半月就申请到门慢补助源于从2009年7月起的一份文件。根据规定，徐州市医保中心为了减轻门特和门慢患者支付较高医疗费用的负担，专门对于门特、门慢的申报受理、组织鉴定、待遇享受等流程进行了调整，让申请变得更加容易。调整后的流程一改过去一年只有每季度末可以申请的规定，要求全年的工作日都可以受理参保人员的门特门慢申请;而鉴定周期也从以往每季度组织一次调整至每月组织一次;同时，去除了公务员和非公务员在待遇享受上的差异化，补助的方式调整为实时补助方式，也就是刷卡自付的同时，医保自动扣除门特门慢的补助费用。除此之外，医保中心还取消了审批通过繁琐的盖章手续。而在实际操作中，门特门慢是通过刷卡补助方式实现的，有系统自动按照比例计算补助，个人支付多少钱，医保基金支付多少钱。一旦申请下来基本都能获得1500到10000元不等的补助金额，患者到医院进行门诊或是买药时，就可以直接通过医保卡使用。其中，门慢患者的门诊补助设三挡起付标准：在职参保人员1000元、退休参保人员650元、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元。一年内的门诊医疗费用在起付标准之内的不予补助，超出起付标准的按对应比例补助及最高补助限额实时补助。这就是说，在使用门慢的补助时，在职和退休人员分别按照50%和75%的比例刷卡，使用2000元的门慢补助，需要在刷卡满650元以后，再按照每次25%的消费自付。而在职的人员则需要1000元以上，才能按比例用到补助的钱。尽管如此，在张筠看来，这笔钱依然非常划算。“比如之前我在医院刷卡购买一瓶大豆异黄酮，一瓶大约200块钱，而现在有了补助的钱，相当于一瓶自己只需支付50元。” 但令她意想不到的是，在申请获批后，麻烦也随之而来了。

　　一份病历多人借用

　　10月，在张筠收到自己通过门慢鉴定的消息后，和她一起申请的郑阿姨打来了电话。今年6月，郑阿姨曾因高血压一度超过200/102而住院治疗，同期被医生检查出患有糖尿病。也因此，在申请门慢时，郑阿姨把高血压和糖尿病都写在了审批表上，但没想到的是，在医院进行鉴定时，由于住院医生没有将糖尿病写在病历上，鉴定没有通过。“当时医生的说法是，要求我有病历，不管是住院还是社区医院开具的证明，让我一个月以后再来。”郑阿姨告诉记者，因为一旦申请没有通过，再次申请就要等到下个月。但让她担心的是，“谁知道国家的政策什么时候变，现在能申请上当然就现在申请了，毕竟申请下来以后每年都能拿到这笔钱。”据了解，郑阿姨和老伴目前的收入主要来自于退休金，尽管已经连续几年上调养老金，但如今郑阿姨每月也只有1200元，其中自己的高血压和糖尿病每月就要支出几百元，这也让她倍感压力。着急的郑阿姨随后立刻去了社区医院，也就是在那里，她发现原来申请门特门慢并非所有人都必须患病。“和我一起检查的两人其实根本没有什么病，其中一个也就是偶尔血压高。”郑阿姨说，但是因为社区医院本身人相对少，很多都是老邻老户，难免有个熟人，医生顾及人情就会开个证明，毕竟谁也不想因为这个就轻易得罪人。更令郑阿姨惊讶的是，门慢的申请在他们看来非常容易，并不像郑阿姨想的那样复杂。“他们一说，我才意识到，可以借用别人的病历去申请。”但令记者疑惑的是，病历如何“借用”呢?医院的住院经历、诊断证明以及彩超都是不可复制的，一旦鉴定很容易就能查出来。但在郑阿姨看来，“制造一个假病历非常容易”，根据经验，鉴定病历的医生大多都需要申请人提供一份完整的病历或是医生诊断说明、住院病历和所需的片子等等，而由于住院病历观察等大多原件都保存在医院，因此提供时往往都是复印件，“这就有了机会”，“假病历”只需要拿着复印过的材料通过扫描仪盖住原有的名字进行扫描，然后写上自己的姓名、性别和年龄、单位再次复印就能轻易地制造。而且和普通门诊的诊断说明相比，住院病历往往在鉴定通过时更有优先权。“很明显，半年内的住院病历基本可以说明病情，和普通门诊相比，住院显得病情更加严重。”郑阿姨表示，同时，这也省去了普通门诊证明需要再次检查的费用。“因为很多病种单凭诊断说明还不行，需要医生开单子再检查，比如高血压检测，医院单一项测血压、查眼底，就收费200多块钱，如果当天你恰好血压不高，不仅没通过，钱也白花了。”通常情况下，只要医生看过住院证明，然后要求留一份复印材料，基本这个申请就成了。在徐州市社保处，一位已经成功申请了门慢的大爷向记者表示，申请门慢要么有充足的证明，要么医院有熟人，这两项都能保证你申请下来很容易，“而且通过的人数多少对于医院来说没有损失，毕竟这份钱是由医保中心来付的。” 那么对于病历造假呢?大爷表示，有些病伪造起来非常容易，但对于高血压这样的病种因为要现场检查可能不太现实。而实际上，张筠告诉记者，自己就亲眼见过申请高血压的患者，两人同行。当申请人拿着一份贴着照片的申请表给医生后，由医生开具检查单，此时开具的单子上并没有照片，只有姓名，“因此只要找个高血压的患者代替测血压和眼底，基本就通过了”。如此林林总总造假的病历，难道鉴定单位就识别不出来吗?

　　病历造假的背后

　　“你要求医生看出来病历的真假，太难了。”张筠说。“要知道不少鉴定医院每周都是抽出固定的时间进行门慢、门特的鉴定，因为申请人数太多，所以医生在一天之内看的病人至少上百个，即便是同一份病历医生看两遍，恐怕也很难记住。更何况多数时间，医生给病人鉴定的时间只有5到10分钟。”为了亲自验证，第二天记者陪同郑阿姨一起去了医院进行门慢的鉴定。早晨8点，位于居民区内的徐州财贸医院就显得人满为患。平时几乎不用排队的挂号区挤满了人，一位排队的大妈抱怨，挂个号还这么多人。郑阿姨告诉记者，申请门特门慢的挂号费要10块钱，基本都赶上专家号了。随后，拿着挂号单，郑阿姨前去等待叫号的大厅。此前，记者从徐州社保处相关人士了解到，申请门慢的流程首先要去社保处领取一份徐州基本医疗保险的门特和门慢审批表，申请几个病种就领几份表格，随后将填完的表格拿至单位或是街道盖章，再交回社保处，换取一张具体鉴定日期和地点的纸条与流程，然后在指定日期前往医院检查。而郑阿姨此次鉴定的就包括了高血压、消化性溃疡和糖尿病三个病种。医院一位引领门慢的护士告诉记者，通常情况下，申请三个病种通过的可能性很小，门慢只会通过两个病种的申请，其中第二个通过的病种补助只能领取60%。也就是说倘若第一次领取2000元的补助，第二次申请1500元，那么两者一个结算年度最高只能领取2900元。9点10分，在申请糖尿病的参保人被统一要求提前进行抽血尿检后，一位拿着一摞审批单的护士终于出现在挤了近百人的大厅里，被点名的大约20号人开始浩浩荡荡前往就诊区——也就是医生鉴定区。人还未到，便见就诊区方向涌出一位护士，身后跟着同样的一群人。令记者意想不到的是，原本应该保持安静的就诊区，并不宽敞的走道里挤满了等待鉴定的申请人，其排队的拥堵程度并不亚于春运。在一片嘈杂声中，一位护士透露，每周前来申请的人都是这么多，“今天还算人少的时候。”于是在等待了接近30分钟后，记者终于和郑阿姨一起进了诊断消化性溃疡的医生办公室，10平米的房间内除了两名医生外，站满了等待鉴定的人。而当郑阿姨出具了住院材料和光片后，医生一边简单翻看，一边不时应对插队咨询的申请人，随后问了一下病史和症状，便让郑阿姨前去复印材料，“这就意味着，我这个病算是通过了。”记者发现，从给病人查看病历到鉴定结束，医生只用了不到10分钟的时间。“事实上，由于需要诊断的人太多，医生根本没有时间仔细为你诊断，所以病人提供完整的病历相对来说，更加容易通过鉴定。”护士如是说。如果说主观的病历造假是导致“骗取医保”的一个原因，那么鉴定单位没能识别病历的真假显然成了“骗保”的助推器。或许因此，为了进一步规范门特门慢的费用支付，防止在年底统一扎堆兑付，徐州市社保处从10月21日修改了医保定点零售药店的分类，专门规定包括县区在内的8家药店提供普通门诊和门诊慢性病处方外配和OTC服务。根据徐州市医保中心的数据，截至2009年7月，徐州市经过审批的非公务员门特、门慢人员累计共52591人。除此之外，近年来推行门特门慢的医保政策也在多地逐步开展，包括无锡、南京、广州在内的多个城市都在大力推广门慢门特的报销额度，希望降低居民的就医困难。然而这样假病历、假生病的骗保行为无疑给原本就不充裕的社保资金再添一层霜。在不断加深加强医改的今天，我们是不是也应该进一步加强有关部门对医保申请环节的监管呢?